Žádost o provedení prohlídky pracovnělékařských služeb

Název zaměstnavatele
IČ: 		
se sídlem: 	
dále jen „zaměstnavatel“  

Zaměstnanec
Jméno a příjmení, titul: 
datum narození:

Informace zaměstnavatele o druhu práce, kategorii rizika a pracovních podmínkách:

1)	Druh práce, k jejímuž výkonu je zaměstnanec / uchazeč o zaměstnání posuzován:                          ____________________________________________ (přesné označení druhu práce).

2)	Kategorie rizika práce z hlediska zák. č. 258/2000 Sb. a vyhlášky č. 432/2003 Sb.
a) 	kategorie první - práce, při nichž podle současného poznání není pravděpodobný nepříznivý vliv na zdraví,
b) 	kategorie druhá - práce, při nichž podle současné úrovně poznání lze očekávat jejich nepříznivý vliv na zdraví jen výjimečně, zejména u vnímavých jedinců, tedy práce, při nichž nejsou překračovány hygienické limity faktorů stanovené zvláštními právními předpisy (dále jen "hygienické limity"), 
c) 	kategorie třetí - práce, při nichž jsou překračovány hygienické limity, a práce naplňující další kritéria pro zařazení práce do kategorie třetí, přičemž expozice fyzických osob, které práce vykonávají (dále jen "osob"), není spolehlivě snížena technickými opatřeními pod úroveň těchto limitů, a pro zajištění ochrany zdraví osob je proto nezbytné využívat osobní ochranné pracovní prostředky, organizační a jiná ochranná opatření, a dále práce, při nichž se vyskytují opakovaně nemoci z povolání nebo statisticky významně častěji nemoci, jež lze pokládat podle současné úrovně poznání za nemoci související s prací,
d) 	kategorie čtvrtá - práce, při nichž je vysoké riziko ohrožení zdraví, které nelze zcela vyloučit ani při používání dostupných a použitelných ochranných opatření. 

3)	Informace o pracovních podmínkách (uveďte bližší specifikaci pracovních podmínek, zda má být práce vykonávána i v noci, venku, v chladu apod.):
_________________________________________________________________________________________________________________________________________

Zaměstnavatel zároveň pověřuje výše uvedeného zaměstnance (č. občanského průkazu  …………………..) k převzetí posudku vydaného na základě této žádosti.

Dne ______________________		
				
	za zaměstnavatele